近日 安徽省醫(yī)保局曝光多起典型案例 通報各違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu) 通過非法手段違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為 其中最高涉及醫(yī)�；鹬С�598888.35元 01
2021年10月，合肥市醫(yī)保局接到群眾舉報，反映江淮汽車集團醫(yī)院理療科醫(yī)生周某在給其治療期間，私自收取相關(guān)治療費用但不出具任何收費憑證。 經(jīng)查，2021年1-7月期間，江汽集團醫(yī)院理療科醫(yī)生周某，以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費用的方式，通過合肥包河和逸中醫(yī)診所醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)7次套刷醫(yī)�？▊�人賬戶，涉及醫(yī)�；鹬С�5830元。 合肥市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予合肥包河和逸中醫(yī)診所行政罰款11660元；扣除周某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分，并移交衛(wèi)健部門處理；約談合肥包河和逸中醫(yī)診所負責(zé)人梅某某，扣除醫(yī)保醫(yī)師積分2分；暫停該診所醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個月，責(zé)令該診所立即整改。
02
2021年12月，淮北市醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，杜集區(qū)礦山集辦事處南山村衛(wèi)生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾�。┑那闆r。 經(jīng)查明，該衛(wèi)生室于2020年12月10日-21日，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”，涉及醫(yī)�；鹬С�148.33元。 杜集區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金148.33元；給予該村衛(wèi)生室行政罰款444.99元；暫停該村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算6個月；將該村衛(wèi)生室其他問題移交市場監(jiān)管部門。
03
2021年3月，渦陽縣醫(yī)保局根據(jù)亳州市案件轉(zhuǎn)辦線索，對渦陽康復(fù)護理院開展現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院存在過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院、虛假住院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；鹬С�20366.23元。 渦陽縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院違規(guī)使用醫(yī)�；�20366.23元予以追繳； 給予該院過度醫(yī)療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導(dǎo)住院行為行政罰款39211.77元，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元；暫停該院醫(yī)保結(jié)算1個月；對該院涉事醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分予以扣除；責(zé)令該院立即整改，并將案件移交衛(wèi)生健康部門。
04
2020年12月，醫(yī)保部門接到群眾舉報，反映碭山縣周寨鎮(zhèn)周寨村衛(wèi)生室存在涉嫌騙保問題。經(jīng)市、縣醫(yī)保部門調(diào)查核實發(fā)現(xiàn)，周寨村衛(wèi)生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實際未看病用藥及未知情的情況下，虛構(gòu)信息并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)�；鹬С�5844.22元。
碭山縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金5844.22元予以追繳；給予該村衛(wèi)生室行政罰款29221.1元；暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個月；扣除涉事醫(yī)生葛某某醫(yī)保醫(yī)師12分；將案件移交公安、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管部門。
05
2021年9月，蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)保局接到市醫(yī)保局《舉報線索移交轉(zhuǎn)辦單》，反映滁州華巨百姓大藥房連鎖股份有限公司31店（蚌山區(qū)瀧湖灣沁園店）存在醫(yī)保違規(guī)行為。 經(jīng)查，該藥店于9月25日違規(guī)將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片，進行醫(yī)保刷卡結(jié)算，涉及醫(yī)�；鹬С�340.00元。 蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該藥店違規(guī)使用醫(yī)�；�340元予以拒付；給予該藥店行政罰款680元；責(zé)令該藥店立即整改。
06
2021年8月，臨泉縣醫(yī)保部門在開展全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查工作中，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室存在大處方、用藥不合理現(xiàn)象。 經(jīng)查，該衛(wèi)生室利用特殊人群報銷政策，采取虛計、多記、截留患者藥品等手段違規(guī)套取醫(yī)保基金，涉及醫(yī)保基金支出1617.39元。 臨泉縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)使用醫(yī)�；�1617.39元；并處行政罰款8086.95元；扣除涉事醫(yī)生王某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分并解除其醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1年，扣除處方醫(yī)生白某某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分4分；暫停臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室6個月醫(yī)保結(jié)算關(guān)系；將該案件移交衛(wèi)生健康部門。
07
2021年6月，淮南市醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，對淮南康寧醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院存在重復(fù)收取抗精神病藥物治療監(jiān)測費等違規(guī)問題，涉及醫(yī)�；鹬С�96700.5元。 淮南市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院使用醫(yī)�；�96700.5元予以追繳；給予該院處行政罰款290101.5元。
08
2020年12月，全椒縣醫(yī)保局在開展醫(yī)療機構(gòu)專項治理和“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn)，全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在無住院指征、降低住院標準、過度診療、無醫(yī)囑診療和影像診斷報告單造假等情況，涉及醫(yī)保基金支出309831.91元。 全椒縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金309831.91元予以追繳；對該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元；暫停該院醫(yī)保結(jié)算6個月，到期后經(jīng)復(fù)核合格后再予以開通；扣除涉事醫(yī)生李某某、李某醫(yī)保醫(yī)師積分12分，2年內(nèi)不得簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。
09 虛假治療騙取醫(yī)保基金案
2020年12月，金寨縣醫(yī)保局在系統(tǒng)后臺發(fā)現(xiàn)金寨縣鄭成松診所門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)異常，隨即對金寨縣鄭成松診所開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該診所自2020年10月份后，門診統(tǒng)籌報銷無打印門診發(fā)票，部分就診患者無病歷、處方、簽字和聯(lián)系方式，并通過虛假治療手段騙取基本醫(yī)療保險基金，涉及醫(yī)保基金支出8654元。 金寨縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該診所違規(guī)使用醫(yī)�；�8654元予以追繳；對該診所給予行政罰款17308元。
10
2021年10月，當涂縣醫(yī)保部門在對當涂縣年陡鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行舉報線索核查和日常檢查時發(fā)現(xiàn)，該院內(nèi)部職工楊某涉嫌存在盜刷醫(yī)�？▊�人賬戶等醫(yī)保違法違規(guī)行為。 經(jīng)查，2020年1月至2021年9月期間，楊某利用職務(wù)之便，在參保人員就診刷醫(yī)�？ɡU費時，在他人醫(yī)�？ㄉ纤剿①M用沖抵醫(yī)院零售現(xiàn)金賬。同時，楊某在給享受慢性病報銷待遇的參保人員就診刷卡繳費時，私刷降壓降糖藥品，并使用本人醫(yī)保卡為他人結(jié)算，共涉及醫(yī)�；鹬С�4168.28元。 當涂縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)使用醫(yī)保基金4168.28予以追繳；給予該院行政罰款16673.12元；暫停該院醫(yī)保結(jié)算3個月。
11
2021年10月，寧國市醫(yī)保局在開展外傷調(diào)查工作時發(fā)現(xiàn)，參保人師某某于2021年4月在寧國城區(qū)五里鋪做工時受傷，分別于當年4月和7月兩次填寫外傷調(diào)查登記表，在首次外傷病例調(diào)查未準予報銷的情況下（有第三方責(zé)任），于2021年8月以在家不慎摔傷為由進行外傷調(diào)查登記并使用醫(yī)�；饒箐N，涉及醫(yī)�；鹬С�299.41元。 寧國市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對參保人師某某違規(guī)使用醫(yī)�；�299.41元予以追繳；對參保人師某某給予行政罰款598.82元。
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2021年1月，蕪湖市醫(yī)保局在組織打擊欺詐騙保“回頭看”交叉互查時發(fā)現(xiàn)，蕪湖仁濟醫(yī)院患者黃某主診斷為“腦梗塞”，但無近期影像學(xué)檢查作為診斷依據(jù)，病程記錄中僅留存一份該病人2017年皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院頭顱CT報告單復(fù)印件。經(jīng)與皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院核實，該報告單復(fù)印件與原件不一致。經(jīng)調(diào)查問詢，確認蕪湖仁濟醫(yī)院通過變造患者既往檢查報告單，收治患者住院，騙取醫(yī)�；鹬С�，涉及醫(yī)�；鹬С�3461.16元。 蕪湖市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)�；�3461.16元；給予該院行政罰款17305.8元；解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
13
2021年9月，銅陵市義安區(qū)醫(yī)保局在開展醫(yī)保基金專項治理檢查時發(fā)現(xiàn)，銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店部分藥品進銷存不符。 經(jīng)查，該藥店與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險個人賬戶支付，涉及醫(yī)�；鹬С�5938元。 義安區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對違規(guī)使用醫(yī)�；�5938元予以追繳；給予該藥店行政罰款11876元。
14 池州市東至縣人民醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年11月，安徽省醫(yī)療保障局飛行檢查組在對東至縣人民醫(yī)院進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該院在開展診療服務(wù)過程中存在超標準收費、重復(fù)收費、串換收費、超醫(yī)保支付限定、自立項目收費、違規(guī)收取一次性耗材費、超執(zhí)業(yè)許可開展診療項目等情況，涉及醫(yī)保基金支出598888.35元。 東至縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金598888.35元予以追繳；給予該院行政罰款598888.35元；責(zé)令該院立即整改并約談有關(guān)負責(zé)人。
15 團結(jié)村衛(wèi)生室套刷醫(yī)�；鸢�
2021年8月，安慶市醫(yī)保局在對宿松縣匯口鎮(zhèn)團結(jié)村衛(wèi)生室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室部分藥品進銷存不符。 經(jīng)查，該衛(wèi)生室存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛計費用、串換藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)�；鹬С�32866.64元。 宿松縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金32866.64元予以追繳；給予該村衛(wèi)生室處行政罰款32866.64元。
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2020年12月，黟縣碧陽衛(wèi)生院反映碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在涉嫌欺詐騙�，F(xiàn)象。經(jīng)黟縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在不執(zhí)行原藥品、診療項目支付名稱及價格標準，串換醫(yī)療服務(wù)項目或藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金支出602.31元。 黟縣醫(yī)療保障局對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)�；�602.31元予以追繳；給予該村衛(wèi)生室行政罰款1204.62元；責(zé)令該村衛(wèi)生室立即整改。
來源：安徽醫(yī)保局 中安在線
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2022-5-12 14:26 上傳
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